慢性腎臓病

1. 慢性腎臓病(CKD:chronic kidney disease)とは

慢性腎臓病とは『腎の障害(蛋白尿など)、もしくはGFR(糸球体濾過量)60ml/分/1.73m2未満の腎機能低下が3か月以上持続するもの』と定義されています。
腎の障害とは尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らかなどのことを言い、特に蛋白尿の存在が重要と言われています。

世界的にも末期腎不全による透析患者が増加しており、医療経済上も大きな問題となっております。
特に腎機能はかなり悪くなって、人工透析の直前にならなければ自覚症状が出にくいため、治療に至りにくいのが現実です。

腎臓は一度機能が低下してしまうと元に戻らない事が多く、早期から治療を始めることが重要です。
誰しも自分が病気であると言われたら、治療をしないまでも気にはなると思います。
『慢性腎臓病』という病名をつけることで、患者さんに意識して頂き、早期から腎臓を大切にしてほしいという思いで病名がつけられました。
末期腎不全にならないように、もしくは透析が必要になるまでの期間を可能な限り長くするために治療していく事が最大の目的です。

2. 慢性腎臓病の分類

慢性腎臓病は原疾患、腎機能、尿蛋白量によって危険度が分類されます。

原疾患

糖尿病とその他に分かれます。
糖尿病は特に動脈硬化を起こしやすい病気でほかの疾患と分けられています。

腎機能

eGFRの値によって分類されます。

G3a(eGFR 45-60ml/min)
G3b(eGFR 30-44ml/min)
G4(eGFR 15-29ml/min)
G5(末期腎不全　eGFR<15ml/min)

蛋白量

尿中に出ている蛋白量で分類されます。

A1(0.15g/gCre未満)
A2(0.15-0.49g/gCre)
A3(0.50g/gCre以上)

糖尿病の場合には微量アルブミンで分類します

A1(30mg/gCre未満)
A2(30-300mg/gCre)
A3(300mg/gCre以上)

それぞれの組み合わせで重症度が決まります。
詳細は「日本腎臓学会　CKD診療ガイド」で検索して頂ければ詳細が載っておりますので、ご参照ください。

3. 慢性腎臓病の治療

残念ながら腎臓の機能を元に戻すような治療は現時点ではないと言っていいでしょう。
ですから腎機能をさらに悪くしないように、腎機能を悪くする要素に対して治療をしていくというのが一般的です。
腎機能を悪くする要素として主に『高血圧』『脂質異常症』『糖尿病』『貧血』が挙げられます。

『高血圧』

一般的に高血圧と言えば収縮期血圧が140mmHg、拡張期血圧が90mmHgですが、収縮期血圧が130mmHgでも動脈硬化が進行していると言われます。
ですから慢性腎臓病の際の降圧目標は収縮期血圧で110~130mmHgが目標です。
糸球体内圧の低下や尿蛋白量の減少を計って、ACE阻害薬やARBと言われる薬が第一選択になることが多いです(ただ中には腎機能がむしろ悪くなってしまう事があるので注意が必要です)。
降圧目標に達しない場合にはCa blockerやαblocker、利尿剤などを併用して降圧を計っていきます。

『脂質異常症』

以前は高脂血症とも言われていましたが、善玉であるHDLコレステロールが低下する場合もあるので、脂質異常症と呼ぶようになりました。
脂質異常症はスタチン製剤での治療が主流です。
食事療法ももちろん必要ですが、コレステロールはその多くが体内で生成されており、食事運動療法で効果が見られない事も多いです。
また脂質異常症の治療目標は各カテゴリーによって異なります。
慢性腎臓病や糖尿病、末梢動脈閉塞、非心原性脳梗塞などの既往があればカテゴリーⅢに分類され、狭心症や心筋梗塞の既往があれば二次予防としての治療が必要となってきます。

脂質の中には総コレステロール、HDL、LDL、TG(中性脂肪)などがあり、LDLコレステロールは他の脂質よりも重要であると考えられています。LDL 100と120では体に与える影響が全く違いますので、しっかりと自分の目標値を把握した上で治療に取り組む必要があります。

『糖尿病』

糖尿病は慢性腎臓病の中でも、他の原因疾患と区別して考えられており、末期腎不全患者の原因としても最多です。詳しい事に関しては別項で説明しますが、糖尿病の治療をしっかりしていく事が透析から遠ざかるために必要な事です。
大まかな管理目標値としてはHbA1c 7.0以下が合併症を防ぐための目標とされております。
可能であれば6.0以下を目標にして治療を進めていきたいところです。
ただ糖尿病の治療の基本として低血糖を起こさないようにするというのが大前提であり、高齢者で自立度が低い方などは8.0程度を目標としている事もあります。

『貧血』

あまり知られておりませんが、腎臓では貧血にならないようにホルモンを調節しています。
貧血になればそれを感知した腎臓がホルモンを産生しようとするため、徐々に負担がかかってきます。
そこでエリスロポエチン製剤を使用して貧血の改善を図り、腎機能の保護を目指します。
基本4週間効く注射を皮下注して状態次第で、中止、増量を検討していきます。Hb 11.0g/dlが一般的な目標値です。

4. 食事療法について

食事療法とは1日塩分量 6g以下が最も一般的に言われている内容です。
これは血圧が高くても低くても効果があると言われています。
その他、たんぱく質の制限などの方法もありますが、間違った食事療法ではかえって悪い結果につながる場合もあります。
当院では近隣の施設にて、管理栄養士による食事指導や勉強会を行っております。
興味がある方はぜひお尋ねください。

慢性腎臓病は様々な要素が関連して、腎機能を悪くしています。
現在の自分の状態をしっかりと把握して、管理目標値を達成できるように意識していくことが必要です。
当院では患者さん一人一人に時間をかけて説明し、理解を深めて頂けるように取り組んでおります。
腎機能低下や尿たんぱくなど指摘された際にはぜひご相談ください。

参考資料：日本腎臓学会編 CKD診療ガイド2012　東京医学社